.

Село(город) служ. тел. (с кодом города)

Дом культуры дом

Почтовый адрес организации или дом. Адрес   

моб. тел.

e-mail:

Ф.И.О., должность ответственного за номинацию __________________________________тел______

Ф.И.О., директора __________________________________тел__________________________________

Общее кол-во чел-к в делегации _____ в том числе: Участников____________________

Сроки муж жен средний возраст

Наименование фестиваля, конкурса детей до 12 лет

участников кол-ва

сопровожд. лиц

Название коллектива

Жанр/номинация

Художественный руководитель (Ф.И.О. полностью, указать звания)

Концертмейстер

Требуемые технические средства для выступлений

_________________________________________________________________________________________

В каких фестивалях и конкурсах  участвовал коллектив?

Дополнительная информация о коллективе, пожелания

1.Номер(автор-слова;музыка;название;продолжительность;исполнители;)

________________________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________________________.

2.Номер(автор-слова;музыка;название;продолжительность;исполнители;)

________________________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________________________.

Наличие фонограмм :

Заявку сдал –фио; подпись____________________ ____ дата__________________ время__________

Фонограмму сдал –фио; подпись_______________ _____ дата__________________ время__________

Заявку принял –фио;подпись________________________ дата__________________ время__________